Ime:ImeOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoPrezime:PrezimeOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoPol:MuškiŽenskiField is required!Field is required!Datum rođenja:Izaberite datumOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoVisina:Upišite visinu (npr. 1.75)Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoTežina:Upišite težinu (npr. 73kg)Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoObim struka (mjeri se u nivou pupka):Obim struka (mjeri se u nivou pupka)Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoPoslednje izmjerene vrijednosti krvnog pritiska:Poslednje izmjerene vrijednosti krvnog pritiska:Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoPoslednje izmjerene vrijednosti Holesterola u krvi:Datum:Izaberite datumOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoldl:Upišite ldlOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoHdl:Upišite HdlOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoTotal:Total:Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoPoslednje izmjerene vrijednosti triglicerida u krvi:Datum:Izaberite datumOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoTotal:Total:Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoFizička aktivnost:(0 = Neaktivan | 5 = Veoma aktivan)012345Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoIzloženost stresu:(0 = nisam izložen/a | 5 = pod jakim stresom)012345Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoVodim račiuna o ishrani:(0 = ne vodim računa o ishrani | 5 = veoma vodim računa)012345Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoJeste li pušač:DaNeOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoKoliko dugo pusite?Koliko dugo pusite?Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoKoliko cigareta na dan?Koliko cigareta na dan?Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoKoliko dugo možete da hodate a da se ne zamorite zbog bola u nogama?Koliko dugo možete da hodate a da se ne zamorite zbog bola u nogama?Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoNa koji sprat možete da se popnete bez zamora i bola u grudima?Na koji sprat možete da se popnete bez zamora i bola u grudima?Ovo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoKoje su vaše glavne tegobe?Noge:Bol u nogamaTeške nogeOticanje noguCrvenilo na nogamaPojava lokalno povišene temperatureIzražene vene i kapilariSvrab na koži noguIstanjenje kože na nogamaField is required!Field is required!Svrab na koži noguPojava rana na nogamaHladnoća u listovima i stopalimaGrčevi u listovimaOtežan hodNemogućnost hoda duže od 100mBol u nogama u miruGubitak osjećaja u nogamaOstaloField is required!Field is required!Opišite detaljno vaše simptome vezano za noge:Opišite detaljno vaše simptome vezano za noge...Field is required!Field is required!Trbuh i karlica:Bol u trbuhuBol u zadnjem dijelu leđa koji zrači u noguPulsirajuća masa u trbuhuNeuredna stolica i vjetroviOtežano i učestalo mokrenjeOtežana ili izostala erekcijaField is required!Field is required!Opišite detaljno vaše simptome vezano za trbuh i karlicu:Opišite detaljno vaše simptome vezano za trbuh i karlicu...Field is required!Field is required!Grudni koš:Brzo zamaranjeRazdirujućii cijepajući bol u grudimaTežina u grudima, kao da vas neko pritiskaBol u grudimaPečenje u sredogruđuNemogućnost da se popnete na prvi spratOtežano disanjeKratak dahField is required!Field is required!Opišite detaljno vaše simptome vezano za grudni koš:Opišite detaljno vaše simptome vezano za grudni koš...Field is required!Field is required!Ruke:Oticanje rukuCrvenilo na ruciPojava lokalno povišene temperatureHladnoća u prstimaPromjena boje kožeIstanjenje kožeOtežano pokretanje u zglobovimaSlabost u ruciGubitak osjećajaPotpuni gubitak pokretaField is required!Field is required!Opišite detaljno vaše simptome vezano za ruke:Opišite detaljno vaše simptome vezano za ruke...Field is required!Field is required!Glava i vrat:VrtoglavicaNesvjesticaOmagliceProlazni gubitak vidaBol u vratuSlabost polovine ili određenog dijela tijelaField is required!Field is required!Gubitak osjećaja u polovini ili određenom dijelu tijelaZaboravnostOtežan govorPad polovine lica ili usneŠum u uhuOticanje vrata i vena na vratuField is required!Field is required!Opišite detaljno vaše simptome vezano za glavu i vrat:Opišite detaljno vaše simptome vezano za glavu i vrat...Field is required!Field is required!Koliko dugo traju tegobe?Izaberite koliko dugo traju tegobe?- Izaberi -do 6 satido 15 danado mjesec danaviše od mjesecviše od godinu- Izaberi -Field is required!Field is required!Od kojih bolesti se liječite?- Izaberi -Povišeni arterijki pritisakPovišene masnoće u krviPrethodni srčani udariAritmijePrethodni moždani udariČir na želudcu- Izaberi -Field is required!Field is required!Tumori- Izaberi -Bolesti krvi (leukoza, leukemija, limfomi, policitemija...)Bolesti jetreCrijevaBolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem (npr. štitna žlijezda)Bolesti kostiju i mišićnog sistemaBolesti reproduktivnog sistema (ginekološke i urološke)Ostalo- Izaberi -Field is required!Field is required!Opišite detaljno vaša oboljenja ukoliko smatrate da gore navedena polja nisu obuhvatila vaša oboljenja.Opišite detaljno vaša oboljenja ukoliko smatrate da gore navedena polja nisu obuhvatila vaša oboljenja...Field is required!Field is required!Šta koristite od ljekova?Upišite nazive ljekova koje koristiteUpišite nazive ljekova koje koristite...Field is required!Field is required!Da li ste prethodno imali neke operacije?DaNeOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoUpišite operacije koje ste imaliUpišite operacije koje ste imali...Field is required!Field is required!Da li ste alergični na neke ljekove?DaNeOvo polje je obaveznoOvo polje je obaveznoUkoliko da, upišite nazive ljekova na koje ste alergičniUkoliko da, upišite nazive ljekova na koje ste alergični...Field is required!Field is required!Prikačite fotografije oboljelog dijela tijelaprikači...Field is required!Field is required!Prikačite dokumentaciju ukoliko imateUkoliko nemate možete ih odraditi kod nas na kliniciColor dopler scan nalaz:prikači...Field is required!Field is required!MSCT skener angiografija nalaz:prikači...Field is required!Field is required!AB indeksi:prikači...Field is required!Field is required!Kompletna krvna slika:prikači...Field is required!Field is required!Biohemija:prikači...Field is required!Field is required!Urin:prikači...Field is required!Field is required!Faktori koagulacije:prikači...Field is required!Field is required!Posljeni izvjetaji specijalista:prikači...Field is required!Field is required!Ostalo:prikači...Field is required!Field is required!Podjelite link do drop boxa, google drive... ukoliko posjedujete vaše fajlove na neki od tih servisa.http://Field is required!Field is required!Pošalji
