Dr. Sci. Med. Nikola Fatić Vaskularni hirurg 81000 Podgorica | Telefon: 068/645-466 | Email: vaskularnahirurgija.me@gmail.com
Ime:
Prezime:
Pol:
Datum rođenja:
Visina:
Težina:
Obim struka (mjeri se u nivou pupka):
Poslednje izmjerene vrijednosti krvnog pritiska:

Poslednje izmjerene vrijednosti Holesterola u krvi:

Datum:
ldl:
Hdl:
Total:

Poslednje izmjerene vrijednosti triglicerida u krvi:

Datum:
Total:
Fizička aktivnost:
(0 = Neaktivan | 5 = Veoma aktivan)
Izloženost stresu:
(0 = nisam izložen/a | 5 = pod jakim stresom)
Vodim račiuna o ishrani:
(0 = ne vodim računa o ishrani | 5 = veoma vodim računa)
Jeste li pušač:
Koliko dugo pusite?
Koliko cigareta na dan?
Koliko dugo možete da hodate a da se ne zamorite zbog bola u nogama?
Na koji sprat možete da se popnete bez zamora i bola u grudima?

Koje su vaše glavne tegobe?

Noge:
Opišite detaljno vaše simptome vezano za noge:
Trbuh i karlica:
Opišite detaljno vaše simptome vezano za trbuh i karlicu:
Grudni koš:
Opišite detaljno vaše simptome vezano za grudni koš:
Ruke:
Opišite detaljno vaše simptome vezano za ruke:
Glava i vrat:
Opišite detaljno vaše simptome vezano za glavu i vrat:

Koliko dugo traju tegobe?

Izaberite koliko dugo traju tegobe?
  • - Izaberi -
  • do 6 sati
  • do 15 dana
  • do mjesec dana
  • više od mjesec
  • više od godinu
Od kojih bolesti se liječite?
  • - Izaberi -
  • Povišeni arterijki pritisak
  • Povišene masnoće u krvi
  • Prethodni srčani udari
  • Aritmije
  • Prethodni moždani udari
  • Čir na želudcu
Tumori
  • - Izaberi -
  • Bolesti krvi (leukoza, leukemija, limfomi, policitemija...)
  • Bolesti jetre
  • Crijeva
  • Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem (npr. štitna žlijezda)
  • Bolesti kostiju i mišićnog sistema
  • Bolesti reproduktivnog sistema (ginekološke i urološke)
  • Ostalo
Opišite detaljno vaša oboljenja ukoliko smatrate da gore navedena polja nisu obuhvatila vaša oboljenja.
Šta koristite od ljekova?
Upišite nazive ljekova koje koristite
Da li ste prethodno imali neke operacije?
Upišite operacije koje ste imali
Da li ste alergični na neke ljekove?
Ukoliko da, upišite nazive ljekova na koje ste alergični
Prikačite fotografije oboljelog dijela tijela
prikači...

Prikačite dokumentaciju ukoliko imate

Ukoliko nemate možete ih odraditi kod nas na klinici
Color dopler scan nalaz:
prikači...
MSCT skener angiografija nalaz:
prikači...
AB indeksi:
prikači...
Kompletna krvna slika:
prikači...
Biohemija:
prikači...
Urin:
prikači...
Faktori koagulacije:
prikači...
Posljeni izvjetaji specijalista:
prikači...
Ostalo:
prikači...
Podjelite link do drop boxa, google drive... ukoliko posjedujete vaše fajlove na neki od tih servisa.